RCC 06.07.2021

כריתת כליה מאוחרת בסרטן גרורתי אחרי אימונותרפיה

כריתת כליה מאוחרת (deferred nephrectomy) בחולה עם סרטן כליה גרורתי, שהגיב בצורה טובה מאוד (very good partial response) לטיפול אימונותרפי משולב

מאת ד"ר עופר פורים, מנהל שירות לגדולי מערכת העיכול, בית החולים האוניברסיטאי אסותא אשדוד

הטיפולים לסרטן RCCי(Renal Cell Carcinoma) המאובחן בשלב גרורתי עברו שינויים רבים בשלושים שנה האחרונות, והאופק הטיפולי בהם הורחב משמעותית עם אישורן בשנים האחרונות של תרופות אימונותרפיות מסוג (ICI) immune checkpoint inhibitors, כגון ניבולומאב, איפילימומאב, פמברוליזומאב, ואבלומאב.

המקרים של שיעורי תגובה מלאה והעלמות במחקרים עם טיפול ICI עומדים מעל 10% במחקרים עם תרופות אלו1. בסקירה זו נדון בחולה שאובחן עם RCC בשלב גרורתי, המטופל בטיפול מערכתי הכולל משלב של ניבולומאב ואיפילימומאב ואחריו ניבולומאב כטיפול המשך. החולה הגיב תגובה טובה לטיפול עד היעלמות כמעט מוחלטת של הגרורות. לאור התגובה הטובה, עבר החולה כריתה רדיקלית של הכליה במהלך הטיפולים.

החולה בן 52, ללא מחלות כרוניות, מעשן (כבד, 30 שנות קופסא) ואתיליסט,  צורך בקבוק ערק לשבוע. דיווח על מקרוהמטוריה ללא כאבים מזה מספר שנים, לא עבר בירור. בדצמבר 2019 פנה למיון לאור התמשכות ההמטוריה, כאבים במותן ודיסאוריה. כמו כן, ציין ירידה במשקל ותאבון ירוד. החולה עבר בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת שהעלתה קיום קשריות לימפה מוגדלות (עד 2 ס"מ) במיצר, גושים ריאתיים מרובים (עד 2.5 ס"מ), גוש בצדר (pleura) מימין (עד 5.6 ס"מ), וכן גוש בכליה הימנית בקוטר של 13 ס"מ (תמונה 1).

תמונה 1: תוצאות טומוגרפיה ממוחשבת המראות את הגרורות הריאתיות במישור קורונלי (א') ואת הגידול בכליה (ב') בעת האבחנה.

לאור ההיסטוריה של העישון הכבד, נלקחה ביופסיה מהריאה שהצביעה על כך שהגוש הריאתי הוא גרורה ממקור כלייתי (RCC גרורתי מסוג סרטן תאים בהירים).

בינואר 2020 החולה החל לקבל ניבולומאב ואיפילימומאב למשך 4 מחזורים. לאחר מכן, המשיך החולה לקבל ניבולומאב בלבד, טיפול בו הוא ממשיך עד היום. בתחילה, החולה קיבל 240 מ"ג ניבולומאב כל שבועיים, ולאחרונה הועבר לטיפול של 480 מ"ג ניבולומאב כל 4 שבועות. הטיפול עבר ללא תופעות לוואי והחולה הרגיש מצוין ואף חזר לעבוד. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת בוצעה במרץ 2020 והראתה נסיגה של כל הממצאים. הבלוטות המוגדלות במצר קטנו ל-3 מ"מ, הממצאים בריאה קטנו ל-8 מ"מ, הממצא בצדר קטן מאד, והגוש בכליה קטן והגיע לקוטר של 9 ס"מ. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נוספת בוצעה במאי 2020 והראתה שהממצאים הריאתיים נותרו יציבים, והממצא בכליה קטן עוד יותר והגיע לקוטר של 7 ס"מ. בנובמבר 2020 בוצעה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נוספת שהראתה שהממצאים הריאתיים נעלמו כמעט לחלוטין, מהממצא בצדר נשאר רק שריד והגידול בכליה עבר הסתיידויות וקטן מאד בממדיו (תמונה 2).

תמונה 2: תוצאות טומוגרפיה ממוחשבת המראות את הגרורות הריאתיות במישור קורונלי (א') ואת הגידול בכליה (ב') 10  חודשים לאחר תחילת הטיפול ב-ICI.

לאור התגובה הטובה לטיפול המערכתי הוא נשלח לניתוח לכריתת הכליה אותו עבר בפברואר 2021. תוצאות הניתוח הראו תגובה פתלוגית מלאה  (complete pathologic response) ללא גידול שיורי (residual disease) בכליה. בניתוח תוארה תגובה דסמופלסטית של השומן הפרינפרי שהקשה על הפרדתו וכמות כלי הדם הפתולוגים של הגידול הייתה קטנה בצורה משמעותית ממה שנראה בזמן האבחנה (תמונות 3-4).

תמונה 3: חתך מקרוסקופי של הכליה שנכרתה.

תמונה 4: חתכים מיקרוסקופיים מהכליה שנכרתה המראים עדות לדלקת בלבד, ללא עדות לגידול.

בשלושים השנה האחרונות, הטיפול המערכתי ב-RCC גרורתי עבר שינוי משמעותי עם העמקת ההבנה של התהליכים המולקולריים המעורבים בהתקדמות המחלה, ועם ההבנה של התפקיד שממלאים מנגנוני ההגנה החיסוניים של הגוף במחלה זו. ההתקדמות ביעילות של הטיפול המערכתי ל-RCC גרורתי, העלתה את הסוגיה של התרומה של ניתוח כריתת כליה בחולים אלה, והתזמון המיטבי לבצוע ניתוח זה.

בטיפול בתרופות אימונותרפיות מסוג ICI, הבודקים את השאלה הזו, יש מעט מחקרים, שכולם רטרוספקטיביים, שבדקו טיפול מערכתי ב-ICI ללא כריתת כליה, לעומת טיפול כזה עם כריתת כליה (לפני או אחרי טיפול מערכתי). מחקר רטרוספקטיבי של Bakouny ושותפיו שהוצג בכנס ASCO GU ב-2020 בדק חולים עם RCC גרורתי אשר קיבלו טיפול מערכתי בקו ראשון עם ICI או טיפולים מכווני מטרה שכאשר חלק מהחולים עברו גם כריתת כליה. המחקר הראה שכריתת כליה הייתה כרוכה ביתרון משמעותי בשרידות הכוללת בחולים שטופלו בטיפולים מכווני מטרה וכן בחולים שטופלו ב-ICI.

במקרה שלפנינו הוצג חולה שאובחן עם RCC גרורתי ושקיבל טיפול אימונותרפי עם תגובה טובה מאוד לטיפול, שבעקבותיו עבר כריתת כליה עם תגובה פתולוגית מלאה. חולה זה מהווה דוגמה לגישת הטיפול הכוללת כריתת כליה לאחר טיפול מערכתי ב-ICI. המחקר עליו מבוססת גישה זו מוגבל כרגע למספר מחקרים רטרוספקטיביים. מחקרים רנדומליים פרוספקטיביים ואנליזות רטרוספקטיביות נוספות דרושות על מנת לבסס את היתרון הטיפולי של גישה זו.

Albiges L, Tannir NM, Burotto M & al, Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib for first-line treatment of advanced renal cell carcinoma: extended 4-year follow-up of the phase III CheckMate 214 trial. ESMO Open. 2020;5:e001079.

 למידע מלא יש לפנות לעלונים המאושרים על ידי משרד הבריאות.

בחסות חברת BMS

7356-IL-2100039

נושאים קשורים:  RCC,  אימונותרפיה משולבת,  ניבולומאב,  איפילימומאב