מטפורמין היא התרופה הנרשמת ביותר בעולם לטיפול בסוכרת סוג 2 עקב יעילות רבה, פרופיל בטיחות טוב ועלות נמוכה. מטפורמין היא גם התרופה המומלצת ביותר כקו ראשון לטיפול בסוכרת סוג 2 בקשישים.

במאמרי סקירה על הטיפול בסוכרת סוג 2, קשיש מוגדר כגיל מעל 65, אולם ההגדרה נמצאת במחלוקת - קשה להגדיר קשיש ספורטאי בגיל 70 עם רזרבות תפקודיות מצוינות. תהליך ההזדקנות מלווה בהצטברות שומן ברקמת הכבד והשריר וגם בירידה בפעילות המטיכונדריאלית, המובילות לעלייה בתנגודת לאינסולין, וטיפול במטפורמין מקטין את התנגודת לאינסולין, בעיקר בכבד. מצד שני, גיל מתקדם מאופיין גם בירידה בהפרשת האינסולין ולא תמיד פשוט לדעת בחולה הספציפי האם הבעיה העיקרית היא תנגודת לאינסולין או שמא חוסר באינסולין.

בארצות הברית, אוכלוסיית מטופלי סוכרת סוג 2 מעל גיל 65 גדלה עקב הזדקנות של האוכלוסיה, ירידה בתמותה של מטופלי סוכרת ומגיפת ההשמנה (1). גיל מתקדם קשור בסיכון מוגבר גם לאי ספיקת כליות וגם תחלואת לב וכלי דם ולכן תרופות לסוכרת המאופיינות בבטיחות כלייתית ולבבית מומלצות בקשישים עם סוכרת סוג 2.

האיגודים המובילים בתחום הטיפול בסוכרת ממליצים להפסיק מטפורמין כאשר קצב הסינון הגלומרולרי נמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מטר בריבוע ולא להתחיל מטפורמין באי ספיקת כליות לא יציבה וזאת עקב חשש שהתרופה תצטבר לרמה רעילה. רעילות התרופה מתבטאת בחמצת לקטית מסוכנת ופרט לאי ספיקת כליות מתקדמת, גם גיל מתקדם הוא גורם סיכון בלתי תלוי לחמצת לקטית מסוכנת (2). אם מנטרים את התפקוד הכלייתי באמצעות רמת קריאטנין בדם בהתאם להנחיות, הטיפול במטפורמין בקשישים נחשב לבטוח. טיפול במטפורמין לא מעלה את הסיכון לתחלואת לב וכלי דם, אבל אין מספיק מידע כדי לקבוע האם התרופה מגנה מתחלואת לב וכלי דם ולא סביר שיבוצע מחקר כזה (3). במאמר סקירה חשוב ב-JAMA על הטיפול בסוכרת סוג 2 בקשישים, מצוין שבמטופלים עם סוכרת סוג 2 מעבר לגיל 65 הנזק האפשרי מהורדת המוגלובין מסוכרר פחות מ-7.5% עולה על התועלת (4). באותו מאמר גם מודגש שבקשישים ריבוי של תרופות קשור בסיכון מוגבר לתופעות לוואי ולכן חשוב להפסיק תרופות לא חיוניות.

המקרה: האם לחזור לטיפול במטפורמין?

גבר, יליד 1928, פנה אלי לראשונה לייעוץ בנושא הטיפול בסוכרת ב-3/15. ברקע, יתר לחץ דם, אירוע מוחי ב-2008 וסוכרת סוג 2 מ-2004. בביקורו הראשון אצלי הסוכרת מטופלת בדיאטה בלבד, המוגלובין מסוכרר 11.2% ומדידות הגלוקוז העצמיות בהתאם. התברר כי נטל מטפורמין 850 מ"ג פעם ביום בערב מ-2004 והטיפול הופסק ב 10/2014 לאחר דיון יזום על הטיפול התרופתי. טרם הפסקת הטיפול במשך מספר שנים, איזון הסוכרת היה מצוין, המוגלובין מסוכרר נמדד סביב 7%, התפקוד הכלייתי נורמלי לגיל (GFR מעל 60 מ"ל/דקה/1.73 מטר בריבוע), ללא עודף משקל משמעותי (BMI סביב 26.5 ק"ג/מטר בריבוע) וללא היפוגליקמיות. כנראה בביקור ב-10/2014 הוחלט לנסות להפסיק את הטיפול במטפורמין ומעיון בתיק הרפואי אכן הרכישה הופסקה.

לדבריו, לאחר הפסקת נטילת המטפורמין הרגיש טוב, לא ניטר רמת הגלוקוז בגלוקומטר ומעיון בתיק הרפואי אכן לא היתה מחלה חריפה מ-10/2014 עד 3/2015. בתקופה הזו פנה לעזרה רפואית רק כדי לקבל אישור לחידוש רשיון נהיגה, נשלח לבדיקה נוירלוגית ב-11/2014 שהיתה תקינה. ב 3/2015 פנה למוקד לרפואה דחופה עקב תכיפות במתן שתן ורמת הגלוקוז נמדדה מעל 400 mg/dl. למחרת נבדק אצלי לראשונה. כאמור, רמת ההמוגלובין המסוכרר 11.2%, ירד מעט במשקל וקצב הסינון הגלומרולרי המחושב גם ירד מעט ל-50 מ"ל/דקה/1.73 מטר בריבוע.

הותחל טיפול בכדור המשלב מטפורמין ומעכב DPP4 באותו הכדור, Januet 850/50, כדור אחד ליום, כלומר 50 מ"ג Sitagliptin ו-850 מ"ג מטפורמין ובנוסף טופל במשך 4-3 שבועות באינסולין בזלי. מאז הפסקת האינסולין עד לביקור האחרון אצלי ב-9/2017 טופל רק בכדור אחד ליום של Januet 850/50 והסוכרת מאוזנת היטב עם המוגלובין מסוכרר סביב 7%, המשקל וקריאטינין חזרו לרמתם הבסיסית והמטופל מרגיש טוב.

דיון

על אף שהמטופל במקרה שהוצג היה מצב תפקודי טוב, אין מחלוקת שהוא עונה להגדרה של קשיש בגיל קרוב ל-90 שנה. בדיקה יזומה של הטיפול התרופתי והפסקה או החלפה של תרופות במידת הצורך הוא תהליך חשוב מאין כמוהו בקשישים. נראה שעצם הניסיון להפסיק את המטפורמין לא היה מוטעה, במיוחד במטופל ללא עודף משקל משמעותי ומאוזן היטב, מעבר למומלץ לגילו (המוגלובין מסוכרר 7.5%). חשוב לזכור, במידה שהטיפול כולל רק תרופות שלא גורמות להיפוגליקמיות, אז אין מניעה לאיזון יותר קפדני. אולם, המטופל לא המשיך לבצע מדידות גלוקוז עצמיות כמו שבוודאי הודרך וכך הגיע למצב של היפרגליקמיה סימפטומטית.

פרט להפסקת המטפורמין, לא היה שינוי בטיפול התרופתי ולא היתה מחלה חריפה, כך שברור שההיפרגליקמיה נגרמה עקב הפסקת המטפורמין. כעת, כאשר הסוכרת מאוזנת היטב מעל שנתיים, לא בטוח שהמעכב DPP4 משמעותי קלינית ואפשר לנסות טיפול במטפורמין בלבד, אבל לא לשכוח להנחות להמשיך לנטר את רמת הגלוקוז פעם בשבוע ובמידה שיש החמרה משמעותית לחזור לטיפול הקודם.

מסקנה: בקשישים, אפילו בגיל מתקדם, לעתים יש חשיבות רבה לטיפול במטפורמין.

 

ספרות:

1)  Cheng YJ, Imperatore G, Geiss LS, Wang J, Saydah SH, Cowie CC, Gregg EW. Secular changes in the age-specific prevalence of diabetes among U.S. adults: 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2690-6.

2)  Moioli A, Maresca B, Manzione A, Napoletano AM, Coclite D, Pirozzi N, Punzo G, Menè P. Metformin associated lactic acidosis (MALA): clinical profiling and management. J Nephrol. 2016 Dec;29(6):783-789.

3)  Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Aug 2.

4)   Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016 Mar 8;315(10):1034-45.

נושאים קשורים:  מטפורמין,  טיפול בקשישים,  מחקרים,  סוכרת סוג 2,  תיאור מקרה