העלויות המאמירות של תרופות חדשות בכלל ושל תכשירים ביולוגיים ואימונותראפיים חדשים בפרט הביאו מבטחים רבים (ציבוריים ופרטיים) בעולם המערבי לנקוט בצעדים לריסון עלויות. צעדים אלה כוללים, בין השאר, קביעת מחירון מירבי לתרופות תוך שימוש במודל ציטוט מחירים לפי ייחוס חיצוני (external reference pricing), הסכמים בין המבטחים לחברות התרופות המקנות למשלם הנחות ממחיר המחירון הניתנות מראש או בדיעבד (discounts, rebates), החזר הכנסות (payback), הסכמי חלוקת סיכון (risk-sharing agreements) המגדרים את כמות החולים ולעתים קושרים את המחיר בפועל ליעילות הטיפול ועוד. מימון ציבורי של תרופות חדשות מתאפשר כיום במקרים רבים תחת הסכמים המכונים בשמות שונים במדינות שונות כגוןpatient access schemes, market entry agreements, שמטרתם להנגיש תרופות לחולים במחיר המקובל על המבטח. פרטי ההסכמים והמחיר האמיתי אותו משלם המבטח הם לרוב חסויים. במאמר זה אבחן את המדיניות הרווחת כיום במדינות רבות הקובעת מחיר אחיד לתרופה, ללא קשר להתוויה לה היא משמשת ואת ההזדמנויות והאתגרים של קביעת מחיר דיפרנציאלי לתרופה לפי ערך הטיפול.

בעייתיות התמחור האחיד

תרופות רבות המצויות כיום בשימוש במערכת הבריאות ורבות אחרות המצויות בשלבי פיתוח וניסוי שונים מיועדות לטיפול ביותר מהתוויה או מצב רפואי אחד, (Multi-indication medication). לדוגמה, מתוך 88 תרופות אונקולוגיות ששווקו בשנת 2014, 40 שימשו להתוויה אחת בלבד ו-48 לשתי התוויות ויותר. כמה מהתרופות המאושרות כיום להתוויה אחת בלבד מצויות בשלבים שונים של ניסויים קליניים (פאזה II ופאזה III) והצפי הוא שעד שנת 2020, 67 מתוך אותן תרופות (76%) תשווקנה ליותר מהתוויה אחת. יותר ממחצית תרופות אלו ישמשו לטיפול בשלוש התוויות או יותר (IMS Health, 2015). דוגמה טובה לכך היא אווסטין (Bevacizumab) הרשומה ומשמשת לטיפול בסוגי סרטן שונים: ההתוויה המאושרת הראשונה של מינהל המזון והתרופות (FDA) היתה לטיפול בסרטן המעי הגס והחלחולת (2004) ושנתיים מאוחר יותר (2006) נרשמה התרופה לטיפול בסרטן ריאות. התוויות נוספות כוללות: סרטן שד גרורתי, סרטן כיליה מתקדם/ גרורתי, סרטן של המוח מסוג גליובלסטומה, סרטן צוואר הרחם וסרטן ריאות גרורתי (non-small cells). מבטרה (Rituximab) פותחה לראשונה לטיפול בלימפומה מסוג   B-cell non Hodgkinsומשמשת כיום לטיפול בסוגי סרטן נוספים, כגון לוקמיה מסוגCLL  וגם בדלקת מפרקים שגרונית (rheumatoid arthritis).

המחיר המקסימלי של תרופה בעולם המערבי נקבע במקרים רבים באמצעות שיטה של מחירי "ציטוט" (external reference pricing), לפיה המחיר משקף את מחיר המחירון של התרופה במדינות אחרות. לפי מודל התמחור הרווח כיום במרבית המדינות, ברגע שתרופה הושקה להתוויה מסוימת (בדרך כלל ההתוויה הראשונה), היא מתומחרת במחיר זהה להתוויות נוספות, מאוחרות יותר. שינוי במחיר עשוי לנבוע מגורמים שונים, כגון החלטה של חברת התרופות להפחית מחיר, בעקבות משא ומתן או כניסה של תרופה מתחרה, שינוי בשערי המטבע ועוד.  אלא שערך הטיפול משימוש בתרופה עשוי להיות שונה בהתוויות שונות, וגם באותה התוויה כאשר מדובר בקבוצות חולים עם מאפייני מחלה וגורמי סיכון שונים. Abraxane, למשל, מאריכה את ההישרדות החציונית של חולות עם סרטן שד גרורתי ב-2.2 חודשים, אולם יעילות התרופה בהארכת חייהם של חולים בסרטן ריאות גרורתי (non-small cells) נמוכה משמעותית. Traceva מעניקה 3.4 חודשי הישרדות נוספים בסרטן ריאות גרורתי, אולם פחות משבועיים בחולי סרטן הלבלב. ערך הטיפול יכול להימדד במונחים קליניים בלבד, כגון: הישרדות חציונית (median survival), משך הזמן עד התקדמות המחלה time to disease progression) ), שינוי בתפקוד ובאיכות החיים הקשורה לבריאות. לחלופין, ניתן לקבוע את ערך הטיפול במדדים של שנת חיים מתוקננת איכות (QALY) ואף בניקוד משולב שהוא תוצאה של ניתוח רב תבחיני  (Multi-criteria decision-analysis -MCDA).

תמונה מס' 1 מציגה תרופה היפותטית עם ארבע התוויות שונות. מחיר המחירון נקבע עם השקתה של התרופה להתוויה (Price A0) ובהמשך מאושרת התרופה בהדרגה לשלוש התוויות נוספות (B, C, D).

 

תמונה 1. תרופה היפותטית עם ארבע התוויות שונות

לגרינברג1

תמחור אחיד של תרופה עלול להביא למספר השלכות שליליות:

  1. כאשר מחיר המחירון של התרופה (Price 0) נקבע בהתאם להתוויה הראשונה שנרשמה (A), המחיר עלול להיות גבוה מדי להתוויה בעלת ערך נמוך יותר (C) הנרשמת בשלבים מאוחרים יותר. במצב זה, קיימת סבירות גבוהה שמערכות בריאות במימון ציבורי תחלטנה לא לכלול את ההתוויה החדשה בסל השירותים הציבורי כיוון שלהתוויה זו התרופה לא מספקת תמורה מספקת עבור הכסף (value for money), כלומר, היא בעלת יחס עלות-יעילות (Incremental cost-effectiveness ratio) שאינו מספיק אטרקטיבי. לחלופין, יכולים מקבלי ההחלטות להגביל את התרופה לקבוצה מצומצמת של חולים, כגון חולים בסיכון גבוה במיוחד או לטיפול כקו שני או שלישי לאחר כשלון טיפולי בתרופה אחרת. מדיניות זו יוצרת בעיית נגישות קשה לחולים שיכולים היו ליהנות מהתרופה אם זו היתה נכללת במסגרת הביטוח הציבורי, כגון בסל שירותי הבריאות בישראל. הפחתה שרירותית של מחיר התרופה מ- Price 0 ל- Price 1 עלולה להביא, במקרי קיצון, לביטול/ אי-חידוש הרישום והפסקת שיווק התרופה במדינה מסוימת.
  2. במצבים שבהם המחיר הראשוני של התרופה נקבע לפי ההתוויה בעלת הערך הנמוך יותר (Price 1), לחברות התרופות אין תמריץ לנסות ולבחון את התרופה בניסויים קליניים להתוויות נוספות שייתכן שיהיו בעלות ערך גבוה יותר, שכן ההחזר על ההשקעה יהיה נמוך יותר, בהינתן שהן לא תוכלנה לגבות מחיר גבוה יותר עבור ערך טיפולי טוב יותר.

המשמעות, בשני המקרים שתוארו, הוא מצב שאינו אופטימלי ועלול לפגוע בנגישות חולים לטיפולים חיוניים. מובן שניתוח זה הוא פשטני במידה מסוימת, שכן החלטות על מחיר המחירון של התרופה מושפעות מגורמים שונים, כגון מספר החולים הצפוי להיות מטופל, ומכאן נתח השוק, תחרות קיימת או תחרות צפויה לאותה תרופה בטווח הקרוב ושיקולים רבים נוספים.

תמחור לפי התוויה - עקרונות מרכזיים

תמחור תרופות לפי התוויה (Indication-specific pricing) קובע מחיר שונה לתרופה בכל אחד מהשימושים שלה. חברות התרופות והמבטחים עשויים לנקוט באחת משלוש פעולות:

  1. רישום אותה מולקולה בשמות שונים להתוויות שונות או בצורות מתן שונות לכל התוויה. למשל, חברת פייזר קיבלה את אישור ה-FDA למולקולה Sildenafil לטיפול בבעיות זיקפה בשנת 1998 ורשמה את התרופה בשם Viagra, כאשר בשנת 2005 נרשמה אותה מולקולה לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי בשם Revatio. מיתוג (branding) מסוג זה מאפשר קביעת מחיר מחירון שונה לכל התוויה. דוגמה נוספת היא תרופה בשם Aflibercept, הרשומה לטיפול בסרטן מעי גס גרורתי בשם Zaltrap וניתנת בטיפול תוך ורידי בשילוב עם תרופות אחרות, ולטיפול בניוון מקולרי (רטוב) של העין(wet macular degeneration) ולהתוויות אופתלמולוגיות נוספות תחת השם Eyleaונמכרת במזרקים מוכנים מראש.
  2. כאשר רישום תרופה בשמות שונים להתוויות שונות אינו אפשרי, ניתן לקבוע אדמיניסטרטיבית מחיר שונה לכל התוויה, כאשר התשלום על ידי המבטח נעשה בדיעבד לאחר שמתקבל מידע על השימוש בפועל שנעשה בתרופה בכל אחת מההתוויות. הדוגמה הבולטת לשימוש בגישה זו קיימת באיטליה, העושה שימוש בדיווח על מטופלים ורשמי חולים (patient registries), בעיקר בתרופות אונקולוגיות, אולם גם בתרופות יתום (orphan drugs) והתוויות נוספות. רשמי חולים שונים קיימים לפי התוויה ולעתים, בכפוף להסכמים עם חברות התרופות, גם לקווי טיפול שונים באותה התוויה. הרשמים, הממומנים חלקית על ידי חברות התרופות הרלוונטיות, שואבים את המידע על השימוש בתרופה, ולעיתים קרובות גם על יעילותה, מדיווחים המועברים על ידי בתי החולים. ניתוח המידע המתקבל משמש לתגמול בתי החולים עבור השימוש בתרופה ולעתים להתחשבנות מול חברות התרופות בהסכמים של חלוקת סיכון (risk-sharing) הקושרים את המחיר המשולם לחברה להצלחת הטיפול (performance-based agreement). שיטה זו עשויה להיות מורכבת ויקרה מאוד, שכן היא מצריכה הקמה וניהול שוטף של רשמי חולים רבים, דיווח מדויק על היקפי השימוש בתרופות לפי התוויה, קו הטיפול ומדדים שונים המשמשים להערכת הצלחת הטיפול. לשם כך, יש ליצור תמריצים כלכליים מתאימים לדיווחים אמינים ומלאים ונדרשת שקיפות מלאה בין המטפלים, המבטחים הרפואיים וחברות התרופות.
  3. כאשר תרופה נמצאת בשוק לשימוש להתוויות שונות עם ערך טיפול שונה, ניתן לקבוע את מחיר התרופה כ"ממוצע משוקלל" המביא בחשבון את יעילות התרופה בהתוויות השונות ואת ההערכות לגבי גודל אוכלוסיית המטופלים בכל התוויה. נניח, לפי הדוגמה המתוארת בטבלה מס' 1 שלהלן, שלתרופה מסוימת ארבע התוויות שונות עם תוצאי טיפול שונים. ככל שערך הטיפול גבוה יותר (למשל, מביא להישרדות ארוכה יותר של החולים ו/או מביא לשיפור גדול יותר באיכות חייהם), המבטח מוכן לשלם על הטיפול מחיר גבוה יותר. כך למשל, המחיר יהיה הגבוה ביותר עבור התוויה D והנמוך ביותר עבור התוויה C. מחיר התרופה המשקף ממוצע משוקלל יהיה $1,500 למטופל. התאמות למחיר זה יכולות להיעשות בדיעבד אם יתברר שמספרי החולים שהוערכו לטיפול בכל התוויה שונה מההערכה הראשונית ו/או אם יעילות התרופה שונה ממה שהוערכה בתחילה.

טבלה 1. דוגמה לתמחור תרופה עם ארבע התוויות. מחיר התרופה נקבע כ"ממוצע משוקלל" המביא בחשבון את יעילות התרופה בהתוויות השונות ואת ההערכות לגבי גודל אוכלוסיית המטופלים בכל התוויה

למרות ששיטה זו קלה יותר ליישום מקודמתה, היא מחייבת גם כן תשתית של מערכות מידע רפואיות איסוף מידע על מספר המטופלים בכל התוויה, כמו גם נכונות של חברות התרופות להחזרים כספיים למבטח, במידה ויידרשו לכך.

האתגרים הקיימים בתמחור תרופות לפי התוויה

למדיניות של תמחור תרופות לפי התוויה קיימים אתגרים תפעוליים רבים העשויים להיות שונים ממדינה למדינה. לאחרונה פרסמו שני גופי מחקר מרכזיים בארצות הברית Institute for Clinical and Economic Review (ICER) ובאנגליה (Office of Health Economics-OHE) ניירות עבודה המסכמים את המלצותיהם בנושא. למרות שמרבית ההמלצות ייחודיות למערכות הבריאות באנגליה ובארצות הברית, חלקן רלוונטי גם למערכת הבריאות בישראל. להלן אציין כמה מהן:

  1. המעקב אחרי שימוש בתרופה הניתנת להתוויות שונות במחלה מסוימת, או בקווי טיפול שונים בשילוב עם תרופות נוספות, עלול להיות מורכב מאוד. לכן, העלות האדמיניסטרטיבית של יישום השיטה והבקרה הנדרשת עלולות להיות גבוהות מדי ומעלות סימני שאלה לגבי כדאיותה הכלכלית, אם הירידה המושגת במחיר ו/או בהוצאה עבור אותה תרופה לא תהיה גבוהה מספיק.
  2. יישום השיטה תלוי בתשתיות לצורך איסוף נתונים ודיווחים מדויקים. השאלה היא האם יש מערכות דיווח ומידע המאפשרות מעקב ובקרה על שימוש בתרופות בכל אחת מההתוויות להן היא רשומה והאם ניתן להפיק נתונים אלה באופן שגרתי. מערכת הבריאות בישראל נהנית כיום ממערכות מידע רפואיות מתקדמות, אולם לצורך יישום השיטה תידרש התאמה של מערכות אלו לאיסוף הנתונים הפרטני עבור טיפולים הניתנים, במקרים רבים, בבתי החולים ולא בקהילה. אתגרים אלה צפויים להיות שונים בכל אחת מקופות החולים.
  3. אחד היתרונות הפוטנציאליים של השיטה הוא הגדלת הנגישות לתרופות שלא היו נכנסות לסל השירותים במימון ציבורי ללא התאמת מחיר לפי התוויה. אולם, מנגד, הגדלת הנגישות תגדיל את נפח החולים המטופלים בתרופה ומכאן, במקרים מסוימים, גם להגדלת הנטל התקציבי (budget impact).
  4. התמריצים הקיימים לשחקנים השונים במערכת הבריאות בישראל לאמץ את השיטה או לדחות אותה רבים ומגוונים. עבור קופות החולים, למשל, מדובר במעמסה אדמיניסטרטיבית משמעותית. הקופות יכולות לטעון, במידה רבה של צדק, שממילא הן משיגות בהסכמי הרכש הנחות משמעותיות ממחיר המחירון של התרופה. אולם, ראוי לזכור שהנחות אלו, במקרים רבים, נמוכות מאוד כאשר מדובר בתרופות ביולוגיות חדשות שנכנסות לסל השירותים. מאידך, חברות התרופות עשויות להירתם לרעיון במצבים שבהם סיכוי הכנסת התרופה לסל השירותים ללא התאמת מחיר נמוך מאוד. מאידך, יישום השיטה עלול ליצור תמריץ שלילי לחברות התרופות לרשום תרופה להתוויה מסוימת עבורה הן לא תוכלנה לקבל את המחיר הנדרש. יתר על כן, הסכמים כאלה צריכים להיות כפופים להסכמי סודיות שמונעים את המחיר בפועל של התרופה, כיוון שמחיר זה עלול להשפיע על המחיר במדינות אחרות. לבסוף, יישום השיטה מחייב במרבית המקרים התחשבנות בדיעבד (כגון החזרים מחברות התרופות לקופות החולים ולהפך) שתנוהל על ידי גוף בלתי תלוי, כגון משרד הבריאות. מידת העניין של גופים כאלה בניהול המידע וההתחשבנות אינו ברור.
  5. השיטה יוצרת סיכון לארביטראז' על ידי רוכשי התרופות (למשל, קופות החולים בישראל) - כאשר קיימים בשוק מחירים שונים לאותה תרופה, לרוכשים יש תמריץ לקנות את התרופה במחיר הנמוך ביותר מתוך כוונה להשתמש בה בהתוויה עבורה אמורים היו לשלם את המחיר הגבוה.

לסיכום, כפי שצוין בתחילת מאמר זה, העלויות הגבוהות של תרופות חדשות והרחבת ההתוויות של תרופות קיימות מציבות בפני רשויות הבריאות והמבטחים אתגרים לא פשוטים. מצד אחד, רשויות אלו מעוניינות להבטיח נגישות גבוהה ככל האפשר לתרופות העשויות לשפר את תוחלת החיים ואת איכות חיי החולים. מאידך, תרופות אלו מהוות מעמסה תקציבית גדולה על מערכת הבריאות. במציאות זו נראה שאין מנוס ממציאת דרכים יצירתיות להבטחת נגישות לטיפול בעלות סבירה, באמצעות אימוץ

גישות הקושרות את מחיר התרופה ליעילותה ולערך הטיפול.                    value-based pricing היא אחת משיטות אלו, למרות מורכבותה.

במאמר זה הוצגו ההשלכות והאתגרים רק לגבי תרופות להן קיימת יותר מהתוויה אחת, אולם ניתן לקשור את המחיר לערך הטיפול גם בהתוויה אחת. הסכמים אלה, כגון performance-based risk-sharing לפיהם המבטח משלם, למשל, רק עבור חולים אצלם הטיפול יעיל ובהתאם להגדרות הצלחה שנקבעו מראש, מצויים בשימוש במדינות שונות והסכמים ראשונים מסוג זה גם נחתמו בישראל. למרות הבסיס התיאורטי התומך בגישות אלו, קיימים אתגרים לא פשוטים ביישומן בפועל. לכן, מומלץ לבחון תמחור תרופות לפי ערך, כולל מחיר דיפרנציאלי לתרופות על פי התוויה באמצעות עבודת מטה מסודרת ומחקר פיילוט שייבחנו את התועלת והישימות של שיטות אלו בישראל.

 

לקריאה נוספת:

Aitken M, Blansett L, Mawrie R (2015). Developments in cancer treatments, market dynamics, patient access and value. Global Oncology Trend Report 2015. The IMS Institute for Healthcare Informatics. Parsippany, NJ: IMS Health.

(http://www.imshealth.com/en/thought-leadership/quintilesims-institute/reports/global-oncology-trend-2015)

Jorge Mestre-Ferrandiz, Adrian Towse, Renato Dellamano and Michele Pistollato. Multi-indication Pricing: Pros, Cons and Applicability to the UK. Office of Health Economics, Seminar Briefing 56, October 2015.

(https://www.ohe.org/publications/multi-indication-pricing-pros-cons-and-applicability-uk)

Institute for Clinical and Economic Review (ICER). Indication Specific Pricing for Pharmaceuticals in the United States Health Care System.  A Report from the 2015 ICER Membership Policy Summit. March 2016.

(http://icer-review.org/wp-content/uploads/2015/03/Final-Report-2015-ICER-Policy-Summit-on-Indication-specific-Pricing-March-2016_revised-icons-002.pdf)

 

 

נושאים קשורים:  סל שירותי הבריאות,  מחירי תרופות,  חברות תרופות,  התוויות,  שוק התרופות,  סל התרופות,  כלכלת בריאות,  מדיניות רפואית,  מחקרים